診断の手引き

 

bar11_skyblue.gif

bar11_skyblue.gif


乳幼児突然死症例・診断の手引き

 

日本SIDS学会症例検討委員会

中山雅弘,青木康博,濱松晶彦,中川聡,高嶋幸男,山中龍宏,山南貞夫,

齋藤一之,新津直樹,戸苅創,加藤稲子,武内康雄,西克之,西村明儒,

的場梁次,河野朗久,北島博之,水戸敬,吉永宗義,岡崎悦夫,舟山眞人,

水田隆三,横井豊治,小林庸次,福永龍繁(以上25名,委員)

 

Key words:SIDSの診断基準,SIDSの死因分類,SIDSの病理所見,SIDSと窒息,乳幼児の臓器重量

 

  @概要 @へ

  Aはじめに Aへ

  BSIDSの剖検診断上の定義 Bへ

  C診断に関わる疫学的事項 Cへ

  D乳幼児突然死の死因分類 Dへ

  E剖検診断に必要な情報と検査項目 Eへ

  F乳幼児突然死症例にみられる所見の解釈と鑑別診断 Fへ

  G窒息の解釈と鑑別診断 Gへ

  H謝辞 Hへ

  I参考文献 Iへ

 

概要

小児科・病理・法医のそれぞれ異なる分野の専門家が症例検討委員会において共通症例の討議を重ねながらできあがったものが,この手引き書である.

SIDSの剖検診断は,詳細な死亡状況調査をふまえた上で,死因に重大な影響を及ぼす疾患,病態,外因を形態学的にきびしく除外診断してなされるべきである.

乳幼児の突然死を以下の5型に分類し,それぞれの特徴を解説し,所見の解釈と鑑別診断にも言及した.

乳幼児突然死T型(SIDS)

乳幼児突然死U型(SIDSの疑い;suspicious of SIDS)

乳幼児突然死V型(既知の疾患による病死;explained natural death)

乳幼児突然死W型(外因死)

乳幼児突然死X型(分類不能;unclassified sudden infant death)

 このページのTOPへ

はじめに

1995年4月にSIDS(乳幼児突然死症候群)の研究会(現・日本SIDS学会)とともにSIDS症例検討会が全国的規模で定期的に開催されるようになり,その中でSIDSに対する基本的な考え方や分類において各専門家の間にも共通の認識が乏しく,日本全体でSIDSに関わる医療関係者にSIDSの診断・理解・解釈に関して相当の隔たりがあることが推測された.そこで,臨床・病理・法医といった異なる分野の専門家が症例検討委員会において共通症例の討議を重ねながらできあがったものが,この手引き書である.

この手引きは,SIDSが何らかの病因を有する疾患であり,形態学的に診断に結びつく(pathognomonic)所見が認められない,という立場で作成されている.SIDSに対して一定の見解を設定することで,SIDSならびに乳幼児の突然死症例の調査・研究の推進及び将来の統一的な見解の一助となることを目指している.

現場で診断する医師や臨床医が,法医や病理の医師とディスカッションする際に用いられれば幸いと考えている.ただし,現段階では個々の医師の診断や鑑定を拘束するものではない.

SIDSは死亡例の剖検診断が原則であるところがら,この手引きは基本的には病理診断を中心として記載されている.

 このページのTOPへ

SIDSの剖検診断上の定義

SIDSの剖検診断は,詳細な死亡状況調査をふまえた上で,死因に重大な影響を及ぼす疾患,病態,外因を形態学的にきびしく除外診断してなされるべきである.

SIDSとは,剖検所見上,死因とするに十分な異常所見が見いだされない2歳未満の乳幼児の突然死を言う.米国では,1989年に1歳未満に限定して定義しているが,実際には1歳以上にも発生が見られており,ここでは2歳未満と定義する1).

基礎疾患が存在する場合の突然死については,その疾患が突然に死亡する可能性が非常に高い場合(染色体異常症・奇形症候群・脳性小児麻庫の重症例など)には,SIDSと診断しない.しかし,その基礎疾患が突然死を起こす可能性がとぼしいと考えられる場合には,SIDSの可能性も考慮する.

 このページのTOPへ

診断に関わる疫学的事項

典型的なSIDSは,生後2〜3ヶ月に発生のピークがあり,生後1ヶ月未満及び9ヶ月以降には発生が少ない.生後3ヶ月までは,男児が圧倒的に多く,以後男女差はほとんどない.早期新生児期にも突然死の発生はみられるが,頻度は約1%程度である.欧米では,この時期の症例をearly neonatal sudden death(ENSD)として別に扱うが,我が国では,SIDSとして取り扱われている.しかし,生後1週間以内の早期新生児の症例では,典型例と異なる点も多く,この時期のSIDSの診断は,十分に慎重であるべきである2).

ちなみに,日本SIDS学会症例検討委員会の登録症例の調査では,早期新生児の突然死例は5/342(1.5%)であるが,くも膜下出血・アルドステロン異常高値・小脳出血・臍帯巻絡・遷延分娩等の異常がいずれにも認められ,典型的なSIDS症例とは異なっている.

我が国では乳児期後半の症例が相対的に頻度が高く,病態的にも異なる可能性もある34).

生後1年以降の幼児急死例においても,稀ではあるが,SIDSと診断された症例が報告されている.しかし,頻度のきわめて稀なこと,病態が異なることも予測され,診断には慎重であるべきである.

生後2年以降にも原因不明の突然死は認められるが,SIDSの定義に則り,このような症例はSIDSとして取り扱わない.

 このページのTOPへ

乳幼児突然死の死因分類

1.死因分類

乳幼児突然死1型(SIDS)

乳幼児突然死U型(SIDSの疑い;suspicious of SIDS)

Ua型(剖検施行例),Ub型(剖検未施行例)

乳幼児突然死V型(既知の疾患による病死;explained natural death)

乳幼児突然死W型(外因死)

乳幼児突然死X型(分類不能;unclassified sudden infant death)

Xa型(剖検施行例),Xb型(剖検未施行例)

 

2.分類の方針

SIDSの定義は,厚生省研究班報告書(1994年度)によれば,「それまでの健康状態および病歴からその死が予想できず,しかも死亡状況および剖検によってもその原因が不詳である乳幼児に突然の死をもたらす症候群」となっているが5),実務を担当する病理医や法医にとって,概念的定義であり,診断に非常に難渋するところから,乳幼児突然死全体を対象として分類した.

今回の死因分類の特徴は,典型的なSIDSの他に病理所見をともなうが,種々の観点よりSIDSの範疇と考えられるUa型を導入した.また,Ub型に関しては,本来SIDSの診断は剖検がなされた上で行われるべきものであるが,剖検率が低い我が国の現状を考慮して暫定的にこのカテゴリを設ける.このカテゴリに分類されるのは諸般の事情により剖検をなしえなかった症例に限られ,そのような症例を減少させるための努力が今後必要である.

また,V型(分類不能)を死因分類に導入した.これには剖検も行い,どのような観点からも内因死か外因死か決定できないものと剖検や状況証拠が不十分であるものの両者が含まれる.

 

3.分類の説明

1)乳幼児突然死T型(SIDS)

予期しない乳幼児の突然死であって,頭部を含む全身の剖検による詳細な検索によっても突然死を説明できる所見を特定し得なかった例,つまり,前記のSIDSの定義に合致する症例に相当する.

ただし,死因には直接なりえず,また,間接的にも強く影響を与えたとは考えられない病変を伴う症例については,副所見に加えてもよい.

死亡診断書(死体検案書)上の死因は「SIDS」とし,死因の種類は「病死」とする.

 

2)乳幼児突然死U型(SIDSの疑い;suspicious of SIDS)

Ua型(剖検施行例)とUb型(剖検未施行例)に分ける.

Ua型:純粋なSIDSとするには躊躇するものの剖検診断としてはSIDSと選択するのがもっとも適当であると考えざるをえない症例.例えば,無視できないが,死因とまではとれないような病変が認められる症例や,発見状況上,外因死とまでは言えず,リスク要因の1つとして外因が存在するような症例を言う.いわゆるgray zoneの症例を含む.

Ub型:剖検は行われていないが,詳細な状況証拠と臨床経過・所見等から,SIDSと推定するのが妥当であると考えられるもの.但し,後述するように十分な所見や状況調査が行われていないものについてはVb型に分類されるべきである.死亡診断書(死体検案書)上の死因は「SIDSの疑い」とし,解剖の有無を必ず記載する.

 

3)乳幼児突然死V型(既知の疾患による病死;explained natural death)

客観的な所見(症状・所見,臨床経過,剖検など)から,直接死に至るような特定の疾患が認められ,それにより児の突然死が証明できる症例.剖検の有無は問わない.

死亡診断書(死体検案書)上の死因は,それぞれの疾患名(肺炎・心筋炎など)を使用する.

 

4)乳幼児突然死W型(外因死)

客観的な所見(症状・所見,臨床経過,剖検など)や,明確な状況調査結果に基づいて,児の突然死が事故・殺人などによる外因死により説明できる症例である.外傷・窒息・溺水・脱水症(疾患に続発したものを除く)・低体温症・虐待などを含む.剖検の有無は問わない.

死亡診断書(死体検案書)上の死因は,それぞれの傷病名(頭部外傷・溺死など)を使用する.

 

5)乳幼児突然死X型(分類不能;unclassified sudden infant death)

Xa型(剖検施行例), Xb型(剖検未施行例)

Xa型:状況調査,剖検所見から外因死とも病死とも判定できない症例.

病死と判定できる症例は,1〜皿型に,外因死と判断できる症例はIV型に分類するが,調査,検索を尽くしてもなお病死,外因死の判断が出来ない症例は本型に分類される.Vb型:剖検が実施されておらず,臨床検査・所見や状況調査からも死因を推定することが出来ない症例である.

死亡診断書(死体検案書)上の死因は,原因不明の乳児突然死とし,死因の種類は12.その他および不詳の死とする.

 

このページのTOPへ

剖検診断に必要な情報と検査項目

1.法的手続き6)

その死が予測できない乳幼児突然死はすべて異状死体の範疇に入る.法的には,医師法第21条に基づいた異状死体の届け出を24時間以内に所轄警察署に行わなければならない(図1).遺体には刑事訴訟法第229条に基づく検察官の検視が終了するまで死後処置等一切の手出しはできない.この段階で犯罪もしくは関係者の過失が疑われる症例は,刑事訴訟法第168条に基づいて司法解剖(鑑定)の手続きがとられる.これらの疑いがない場合,監察医制度施行地域では,監察医による検案(検屍)・解剖(行政解剖:死体解剖保存法第8条)が行われる.監察医制度施行区域外では,基本的には,遺族の同意による篤志病理解剖(死体解剖保存法第7条)に準拠するが,多くの県で行政解剖(承諾解剖)の予算が確保され,犯罪の疑いがなくとも乳幼児の急死が法医解剖されている.剖検中に何らかの犯罪の関与が疑われる所見がみられた場合には,死体解剖保存法第11条(犯罪に関係する異状の届出)に基づいて,解剖実施地域の警察署長に24時間以内に届出を行わねばならない.

 

2.死亡状況調査および検査項目

状況調査;日本SIDS学会標準様式(表1)に記載された項目(特に寝具の性状については詳しく記載する)

SIDSの解剖では剖検医は臨床検査・X線検査等で死後に行える可能性のあるものはできるだけ施行せねばならない.X線検査は,虐待等の可能性が疑われるときには重要な検査である.

細菌学的検査はルーチンでは血液検体の凍結保存(一20℃)が望ましい.細菌感染が強く疑われる症例では,上記検体および感染巣と考えられる部位の細菌培養を実施.ウイルス学的検査は症例によっては極めて重要である.当該施設で検査ができることが最善であるが,不可能なら下記に述べる瞬間凍結法により,ディープフリーザーに保存することが望ましい.感染症のための血清検査も重要である(CRPなど).

生化学的検査として,ルーチンでは血清,尿などの凍結保存(一20℃).眼房水は,可能なら検索.必要に応じて生化学的検索を実施する.血球も凍結保存しておれば後に,HbFの検索は可能である.

必要な検査および専門的施設の紹介を2,3に示す.

3.剖検方法

剖検フォーマットは作成していない.これまでに提案されたものは,あまりに詳細すぎて現実的でないものが多い.肺・脳については,剖検時あるいは切り出し時に使用できる参考図を示す(図2,3).

分類・死亡状況・剖検所見などを簡略にまとめたものを4に示す.

剖検時の主要な所見は無影灯を使用した写真撮影を行うことが望ましい.裁判症例において「光の影」か出血所見かで問題となった症例がある.

固定法は緩衝ホルマリン液が推奨される.臓器が比較的新鮮なものでは,肺・肝臓・脳を瞬間凍結(イソペンタンあるいはアセトンとドライアイスまたは液体窒素)させた後に,一80℃のデイープフリーザーにて保存することが望ましい.凍結切片用はコンパウンドで作製.

肺は,気管支からホルマリンを注入固定し検索するのが望ましい.適切な方法によるホルマリン注入を行わないと,肺胞が重なって固定され,一見肺胞壁が厚く見えたり,細胞密度が高く見えたりするため,間質性肺炎や肺の未熟性と誤診する原因となり易い(図4).

肺組織の成熟度を見る簡易な方法として,Radial Alveolar Count(RAC)法がある.これは,終末呼吸上皮(肺胞上皮)と細気管支との移行部から最短の胸膜あるいは中隔へ垂線をおろし,その直線上に含まれる肺胞数が,終末気道の分岐数をあらわすことで,成熟度を推定するものである7).肺の未熟性を診断するためにはこのような方法も有用である(図5).SIDSのRACの検討では,正常の肺の発達と変わりがないという結果が得られている8).

ホルマリンが注入されていない場合に,EVG染色や鍍銀染色あるいはサイトケラチンなどの免疫染色て肺胞壁のフレームワークを観察すれば,肺胞壁の構造の理解が容易になる.

ホルマリンを注入すると気管支内の吐乳吸引の有無が観察できないことを危倶する意見もあるが,肺が気腫状に膨脹していない症例(SIDSでは肺は虚脱することが多い)では,吐乳吸引を考慮する必要はない.また,ホルマリン注入によって肺の組織学的構造が破壊されたり,肺胞内の浸出物などが失われることはない.

生化学的検査や細菌学的検査あるいは免疫学的検査のための凍結標本などは必要時に,サンプルする必要があるが,残りの肺にホルマリンを注入することも可能である.

心臓は,可能な限り,心室の大きさ・壁の厚さ・大血管や弁の直径,周径の計測を行うべきである(図6).細かい計測を行うことにより,見逃していた異常を発見することもある.

以下の部位は顕微鏡標本を作製.

心臓(左右心室),肺(各葉1カ所ずつ,中枢と末梢が観察できるように),肝,腎(肉眼的に異常がなければ左右いずれかでも良い),脾,副腎(左右),膵(1カ所なら膵尾部),リンパ節(例えば腸間膜),腸管,骨髄,胸腺.

次の組織については,少なくともパラフィンブロックとしての保存が望ましい.

下垂体,甲状腺,頸動脈小体,刺激伝導系,舌,扁桃,気管,腸管(各部位),骨格筋(例えば腸腰筋),大動脈,性器(男性では,精巣,副睾丸,女性では,子宮,卵巣),皮膚.

染色は基本的にはH.E染色を行うが,肺・心血管系の病変を観察するには,EVG染色,Azan染色,Masson染色などを併用することが望ましい.また,他の病変の観察にも必要に応じて,鍍銀染色,PAS染色,PAM染色や免疫組織化学染色(サイトケラチン,LCAなど)を行うことが望ましい.細菌の同定には,ギムザ染色とグラム染色がよい.真菌の同定にはPAS染色あるいはグロコット染色を用いる.

主な特殊染色の用途を5に示す.

SIDSの診断には頭部を含む全身の剖検が必須である.現在登録されている症例の中に,警察の死亡状況調査および検案時の外表所見では全くわからなかった頭蓋内損傷が剖検により明らかとなり殺人被疑事件として送検された症例がある.

SIDSにおける中枢神経病変には,軽微ではあるが,様々な病変または形成異常などが認められることがある.従って,中枢神経を観察する場合には,肉眼的・組織学的に,小さな異常にも注意すべきである.

大脳は,少なくともlcm毎の割面を肉眼的に詳細に観察した後に,大切片を作製することが望ましい.

小脳では,半球及び虫部をそれぞれに観察する.

脳幹部では,中脳では上丘と下丘の中間のレベル,橋では上部(滑車神経交差のレベル),下部(台形体父差のレベル),延髄では上オリーブ核のレベルとオリ一ブ核の中央のレベルでそれぞれ標本を作製して観察することが望ましい.

中枢神経の染色法として,HE染色および髄鞘化を観察するためにクリューバー・バレラ染色(KB染色)を行う.グリオーシスを判定するため,GFAP等の免疫組織化学染色を行うことが望ましい.

 

4.正常値(基準臓器重量)

乳幼児の剖検では,正確な重量を測ることは,非常に重要であり,それとともに,基準値と比較検討することも重要である.表6@Aの基準値は,大阪府立母子保健総合医療センターと大阪府監察医事務所の剖検データを解析したものである.

脳重量は大脳・小脳・脳幹を合わせた全体の重量である.小脳の重量は,ホルマリン固定後に脳幹部から切り離して測定したもので,やや例数は少ないが,所見として示す.表7から12までは,上記の基準値に含まれていない臓器重量である9).

心臓の計測値を13@Aに示す.心肥大や拡張,弁の狭窄や閉鎖不全の診断等に利用すべきである.

このページのTOPへ

乳幼児突然死症例にみられる所見の解釈と鑑別診断

1.一般的な事項

乳幼児突然死剖検症例の検索においては,乳幼児の発達段階にみられる正常所見を病変と誤らないようにすることが不可欠である.異常所見と断定する前に成書・文献の精査に加えて,経験者へのコンサルテーションが望ましい.

既知の疾患による病死(natural explained death)を表14に示す.それらの病理学的特徴については,成書を参照されたい.この手引き書では,SIDSとの鑑別上問題となる疾患・病変・所見につき以下に記載する.

 

2.呼吸器の病変について

SIDS症例では,肺胞壁の毛細血管内に円形細胞が増加している所見が観察されることがあるが間質性肺炎の初期像とも考えにくく,おそらく診断的な意義はないものと考える10).所見上は,leukocytosisあるいは,肺胞壁毛細血管内の円形細胞の増加と記載するにとどめる.

2歳までの乳幼児はしばしば急性気管・気管支炎に罹患し・多くの例は数日のうちに治癒するが,時には呼吸切迫などの症状をともなってくる,組織学的には,炎症細胞浮腫による壁の肥厚が認められ,気道内には変性壊死に陥った細胞や粘液が認められる.急性気管・気管支炎は高度になれば当然死因となる可能性が考えられるが,実際に死因となる症例は1%に満たないと言われている.よって,本委員会では,軽度ないし中等度の気管・気管支炎をともなう症例は,SIDSの疑い(Ua)と考えるべきであると判断した(図7).なお,気管・気管支炎が死因と判断されるためには両肺から多数の切片を切り出す必要がある.

急性気管支肺炎は既知の疾患による病死群のうち最も頻度の高い疾患であり,乳幼児急死例にときとして認められる所見であるが,死因への関与に対しては,個々の事例において十分な検討が必要であると考えられる.検鏡した多数の組織標本において少数の急性気管支肺炎の病巣が認められるが,周囲の肺胞にあまり炎症が波及していない症例はSIDSに含め,高度な症例,即ち,検鏡した多数の標本に多数の病巣が認められ,周囲の肺胞にも炎症が広く波及している症例は急性気管支肺炎で死亡したと考えてよい.しかし,肺炎による死亡とSIDSによる死亡の具体的な境界を示すことは困難である.本委員会ではこのような症例は現時点では,いわゆるgray zoneに含め,乳幼児突然死Uaに分類することとし,その詳細な検討については今後の継続課題とした.

SIDS症例では,肺胞内にマクロファージの集簇像がしばしば見られるが,病的な意義はないものと解釈される.ヘモジデリン貧食細胞は,肺胞に出血があれば出現するのでこの所見単独では診断的意義はないものの,心臓を詳しく計測,観察を行い,いわゆる心不全細胞(heart failure cell)でないことを確認すべきである.

乳児急死例で真の間質性肺炎が見られることはきわめて稀である(図8).間質性肺炎の病理学的記載については成書を参照されたい11,12).鑑別が難しい例については,浸潤細胞をナフトール染色やLCAなどの免疫組織化学染色で,炎症反応の有無を検索するのも一法である.

乳幼児にはときに気管支・細気管支周囲によく発達した傍気管支粘膜関連リンパ装置(MALT)が認められるので,これと気管支炎との鑑別は慎重に行わなければならない(図9)13).但し,気管支粘膜上皮自体にリンパ球が多く観察される場合には,濾胞性細気管支炎(follicular bronchiolitis)の可能性がある14).

胸膜近くの肺胞壁に巣状に軽度リンパ球が浸潤している様に見られる所見がときに観察されるが,胸膜下にもリンパ装置が認められることがあり,リンパ装置からの漏出と胸膜炎を慎重に鑑別する必要がある.

肺胞壁毛細血管のうっ血や肺胞内の出血は,急性循環不全の所見の一つとして,あるいは蘇生処置や死後の血液就下の結果としてしばしば観察される.肺出血がよほど強いものでない限り特定の診断名と関連するものではない.肺出血かSIDSかに関しては,肉眼所見と全肺葉多数の切片を切り出して判断する以外にはない.

ときに,無気肺と過膨脹が境界明瞭に境されてみられることがあり,ウィルソン・ミキティパターンと称されるがこれも突然死の原因とはならない(図10).

血管内や肺胞内に細胞反応をともなわない細菌塊が観察されても,死後の細菌増殖であって病的意義はない.

新生児の剖検例において,肺胞内に羊水成分(horny massなど)が観察されることがあるが,羊水成分の排出が大幅に遷延している場合(通常1週間くらい)を除いて重大な病的意義はないものと考える(図11).

 

3.心血管系の病変について

心筋の肥厚に対して,正確な評価が必要である.心臓の計測所見の正常値が必要であり,心筋の肥厚や大動脈縮窄症を見落とさないようにする.心内膜線維弾性症も見落とされやすく,内膜の評価はEVG染色による評価がしばしば必要になる.

心筋炎では,明らかな細胞浸潤(400倍の視野で5個以上の炎症細胞)と心筋細胞の変性・壊死を確認する必要がある15〕.

全身感染症のときに心筋間質に少数の炎症細胞からなる巣状の細胞浸潤が見られる.このようなときは,肝臓や脾臓などの所見で敗血症の可能性を考慮する.

卵円孔開存,心房中隔欠損,心室中隔欠損,動脈管開存などの心奇形が観察されても血行動態に大きな変化が生じていることを示す所見が見られなければ死因としない.これらの所見を副所見として加えても良い.

 

4.脳神経病変について

1)乳幼児突然死T型(SIDS)に見られる所見

(1)軽度のうっ血,出血(硬膜下出血くも膜下出血,

脈絡膜出血,脳実質内出血)

SIDS症例では,蘇生を受けている影響などで,ごく軽度のうっ血や出血をともなうことがある.また,新生児症例では,くも膜下出血などをともなっていることがある.このような症例では,外因死の死亡を慎重に否定することが必要である.SIDSと診断された症例で認められた出血部位としては,くも膜下出血が最も多いが,硬膜下,脈絡膜,脳実質の血管周囲領域などがある.

(2)脳幹被蓋部のダリア細胞の増加

脳幹被蓋部に反応性アストロサイトの増加がしばしば見られる.SIDS症例のグリオーシスは脳幹全体で認められるのではなく,局在性であるのが特徴と考えられる.従って,脳幹全体のダリア細胞の数を比較すると,有意差がないことがある.有意差の認められる神経核は中脳中心灰白質,橋・延髄網様体,迷走神経背側核,孤束核,延髄網様体などであり,有意差の認められない神経核は赤核,黒質,橋核,オリーブ核等である.

(3)脳幹の髄鞘形成の遅滞

(4)限局性の皮質下白質軟化や脳室周囲白質軟化

 

SIDS症例では,限局性の白質軟化がときに見られる.皮質下白質軟化(SL)は,前頭葉の深い脳溝の底に,肉眼的には透明な限局性病変として認められる.顕微鏡的には,基質が疎となり,軽度のダリア細胞の反応が認められる.標本作製時の破壊と区別しなくてはならない.また,脳室周囲白質軟化(PVL)は,側脳室周囲に存在し肉眼的には急性期では白色斑,古くなると空洞や硬化として認められる.顕微鏡的には,空洞形成やグリオーシスや泡沫細胞の集籏などさまざまな組織像を認める.

(5)限局性の脳形成異常(leptomeningeal glioneuronal heteropiaなど)

大脳に微細な形成異常を認めることがある.最も高頻度に認められるのがleptomeningeal glioneuronal heterotopia(LGH)である.LGHは視索と扁桃核が含まれるレベルの大脳の基底部にしばしばみられ,脳軟膜内に神経組織が迷入した像として認められる.これらは脳形成期の破壊性病変によってもたらされたと考えられるが,奇形症候群にもよく認められる所見であることより,他臓器の小形成異常を詳しく検索する必要がある.

(6)小脳外穎粒層の遺残

小脳外穎粒細胞は発達とともに消退してしまうが,SIDS症例では小脳外穎粒細胞が対貝資症例に比べ残存する場合がある.これは小脳の発達遅滞の所見と考えられる.

(7)蘇生された症例には,神経細胞の変化(膨化,好酸性化,核崩壊)が認められることがある.

2)乳幼児突然死U型(SIDSの疑い;suspicious of SIDS)に見られる所見

・軽度の炎症(髄膜炎・脳炎)

・顕微鏡的な中等度の出血(硬膜下出血,くも膜下出血,脈絡膜出血,脳実質内出血)や軟化,限局性の脳奇形等の病変.

・肉眼所見として頭蓋内出血が高度の脳腫脹をともなう場合は,これらの所見を死因と考えるべきである.病変が軽度である場合,ごく軽度の髄膜炎・脳炎を伴うを副所見に加えてもよい.

 

5.その他の病変について

肝の髄外造血は,生後数ヶ月までの症例では,通常,肝組織に髄外造血を認める.わずかなものでは病的なものではないが,著しい場合には,病態生理学的な意義を考えるべきである.肝炎などと誤診してはならないが,稀には,白血病細胞の肝浸潤がみられることもあり,専門家へのコンサルトを含め慎重な診断が必要なこともある.

SIDSを含む乳児剖検例の肝細胞の脂肪変性については,必ず脂肪染色を施した上で判断する.HE染色で見られる空砲は必ずしも脂肪滴でないこともある.肝細胞に小脂肪滴がみられても直ちに代謝異常やReye症候群と診断すべきでないが,大きさや肝小葉における部位を細かく観察し,異常な脂肪滴が見られる場合には,病的なものを考える.

膵臓のラ氏島の過形成について,新生児あるいは早期の乳児では,一見ラ氏島の細胞が増生しているかのように観察される場合があり,nesidioblastosisとの慎重な鑑別が必要で,ときには専門家へのコンサルトも必要である.

副腎における胎児性皮質の退縮(出血や壊死のように見えることがある)については,ときに観察されるが,通常は生理的所見のものがほとんどである.

乳児期における胸腺の萎縮は何らかの慢性疾患の存在ないしはneglectを含むchild abuseおよび脱水症の可能性を強く示唆する.胸腺の容積や重量が大きいことは,腫瘍などの特別な場合を除き,正常所見である場合も多いが,肥大の病態生理学的意義については未だ明らかでない.ダウン症においては,組織学的に異常に大きなハッサル小体が認められる.褐色脂肪細胞については,生後数ヶ月までの乳児死亡例では,褐色脂肪細胞(brown fatty tissue)が脂肪組織のある程度の割合を占めている.

サイトメガロウイルス(CMV)封入体が種々の組織で観察されることがある.CMV感染の偶発的所見であることがほとんどである.症状を呈することはほとんどなく,死因となることは非常に稀である.診断名としては,CMV感染を副所見に加えてもよい.

脱水症で死亡した症例では,皮膚や臓器(特に漿膜)の乾燥感と高体温がみられることが多い.大泉門の陥凹,対年齢比および身長比の体重減少,凝血様もしくは豚脂様の血液性状も認められる.組織学的所見に特異的なものはないが,脱水が遷延した場合には横紋筋融解の所見(実際にはhyalinefiberが散見される程度)がみられることがある.以上のような所見に加えて,脱水の原因病変(感染性腸炎など)を探し出して診断する.実際にはSIDSとの鑑別は困難なこともある.

脱水症で死亡した症例に遭遇した場合には,つねにneglectを念頭において対応することが必要である.

Overheatingについて;蒲団にすっぽり覆われて,全身汗びっしょりで死亡しているSIDS症例がある.このような症例では,死体温が高かったり,皮膚や臓器が乾燥気味であったりして,overheatingの死因への関与が示唆されるとの考え方もあるが,今後の症例の集積・検討が必要である,

予防接種との関連については,現時点では死亡前に予防接種を受けた既往は記録にとどめるべきである.予防接種後に死亡した乳児症例では,組織の血管内で有核細胞が増加している像を認めることがあるが,正常児において予防接種後にどのような組織変化が出現するかについて全く記載がないので現時点ではよくわかっていない.ただし,死亡前の高体温を疑わせる所見が認められ,リンパ装置が累々と触知される症例においては,免疫学的機序を考慮すべきである.

 このページのTOPへ

窒息の解釈と鑑別診断

1.基本的な考え方

窒息に関しては診断の根本に関わる問題であり,本章において論ずる.一般的な事項として,窒息死と診断するためには,法医病理学的に必要十分条件が充足されることが原則である.即ち,代表的な窒息死の例である縊頸において,窒息原因あるいは手段の痕跡(頸部圧迫における圧迫痕など)を死体に証明すること(必要条件)および従来より言われている窒息死症例の特徴的病理所見(十分条件)の証明が必要である.

2.窒息死の三大徴候など

窒息の三大徴候とは,粘膜の点状出血,諸臓器の急性うっ血,血液の暗赤色流動性をいう.これらの所見は,窒息を含む急性死を示唆するものであるが,その他の急死例にも観察される非特異所見であり,すべてあるいはいくつかの所見が存在してもそれのみで窒息死と断定できない.

なお,窒息においては,これら以外に門脈系臓器の充血や眼瞼結膜の溢血点がしばしば認められる.ただし,法医学領域において,縊頸症例では,典型的な溢血点(点状出血)を認めない症例が多いとも言われ,必須所見ではない.頸部の圧迫症例などでは,舌尖の歯齦間よりの挺出,頭部の充血を認めることも多い.

SIDSでは,胸腔内臓器の漿膜に点状出血(溢血点)が多数観察されることが多いが,腹腔内臓器の漿膜に点状出血(溢血点)が観察されることはまずない16).

 

3.鼻口部閉塞に関して

SIDSと鼻口部閉塞による窒息の鑑別は,剖検所見のみでは不可能である.

明らかな殺人(育児ノイローゼの母親が口を塞いだなど)や,事故(異物による窒息事故など)の情況が明らかである場合はともかく,解剖時点で捜査が不十分なときは捜査の完了を待つべきである,

寝具の状況については慎重に判断する必要がある.

うつぶせ寝がSIDSの重要なリスクの一つであるという疫学調査結果は衆知のことである.しかし,収集し得た情報のみで,うつぶせ寝による鼻口部閉塞による窒息と断定できた症例は,本症例検討委員会の多数の症例の分析においてもほとんど見られなかった.

寝具が鼻口部を閉塞して窒息死するという病態については今後の検討が必要であるとともに,このような診断を下す場合には,詳細な死亡状況の把握が必要である.

発見時のままにしておいたという家族や救急隊・警察官の証言はしばしば,不正確であることに留意する必要がある.動転した関係者などにより体位移動が行われてしまっていたケースは多い.しかも,しばしばそのようにしたことを当事者が忘れたり,情報が診断医に伝達されなかったりすることがある.

死体の検査に際して,死斑の発現部位を確認するにとは,死者が死後おかれていた姿勢を考察するために不可欠な検査である.しかし,乳児では仰臥位に放置されたものでも,腹側(特に上胸部)に死斑ないし紅斑様の皮膚の変化が出現することがあり,顔面にもしばしば同様の変化が出現するため,死体の外表に認めた死斑様の所見のみで死体の状態を推察することが困難な場合がある.これらの所見をうつぶせ寝に長時間放置されていた所見と考えてはならない.これらの所見の一部はうっ血所見と考えられる.

うつ伏せ寝で発見された乳児の口の周囲には,しばしば吐物によるびらん様の変化や,圧迫痕様の変色が見られることがある.また,救急蘇生処置が施行された症例では,マスク使用などにより,口の周囲,下顎部などに表皮剥脱や変色が観察されることがある.よって,鼻口部周囲に皮膚の表皮剥脱などを認めたときは,鼻口部閉塞により窒息死させられた可能性を考慮しなければならないが,表皮剥脱などが鼻口部閉鎖によるものか,救急処置などによるものかの鑑別を救急隊員から状況の説明を受けた上で,慎重に行う必要がある.

 

4.吐乳吸引に関して

乳幼児の解剖例では,しばしば気道内にミルクを認めることがあるが,少量の吐乳の吸引は正常な発育をしている乳幼児においてもしばしば認められ,乳幼児の喉頭蓋の解剖学的特徴から多量の吐乳を吸引することは少なく,比較的多くの吐乳を吸引しても吐乳が流動性である限りは窒息死につながることはほとんどないと考えられている.気道内へのミルクの侵入は死戦期の嘔吐の際に起きたり,救急処置により胃内に多量の空気が送り込まれた場合は,空気の逆流とともに起こることもある.更に,死後の体位の変換に際してミルクが気道内に侵入することもある.

直接死因として,吐乳吸引による窒息と診断しうる場合は次の2つである.1つは,気管支内にミルクの充満があり,それによって両肺が気腫状もしくは無気肺状を呈している場合と,もう1つは,喉頭口を凝固したミルク塊ががっちり閉塞している場合である.そのようなケースに限って吐乳吸引による窒息と診断できる.

吐物吸引による窒息死と診断するには,吐乳吸引が高度であるとともに,吐乳吸引が生前に起こったことを証明する必要がある.吐乳吸引が生前のものである証拠としては,気道内のミルクに対する細胞反応が挙げられるが,細胞反応は吸引後しばらくしてから起こる変化であり,吐乳吸引後短時間のうちに死亡したことをむしろ否定する所見と考えられる.もし,細胞反応が認められる多量の吸引例が存在するならば,遷延性の窒息の可能性も考えねばならないが,そのような症例は極めて稀と考えられる.また,生前の吸引であることを証明するには,吐物が肺の末梢に達していることを組織学的に証明する必要がある.一般に気道内への異物の吸引は,細気管支の比較的末梢までは受動的に起こりうるが,何らかの呼吸運動が無ければ呼吸細気管支から末梢へは吸引が起こらないという.

吐乳吸引例の中に,稀ではあるが,肺に多発性に異物肉芽腫を見ることがある.このような例では,死因を単に吐物吸引による窒息死とするべきでなく,吐物吸引を繰り返していた原疾患の究明が必要である.

誤嚥性肺炎の診断は慎重になるべきでこれまでに述べてきたようにミルクが気道内に存在することと組織的に気管支肺炎があることを短絡させて,誤嚥性肺炎の診断をすべきでない.

吐物吸引と窒息死との関係については,種々の議論がなされており,未だに完全なコンセンサスは得られていない.しかし,本委員会としては,吐物吸引は正常に発育している乳幼児にも認められる現象であり,それにより窒息したと診断できる臨床例がほとんどなく,それが存在するにしても極めて稀な現象であろうと考えている.正常な発育を示す乳幼児における吐物吸引と窒息死の関係については今後さらなる検討が必要である.

 このページのTOPへ

謝辞

この診断基準をまとめるにあたり,多くの方の助言・アドバイスをいただきました.以下の方々に謝意を表します.

仁志田博司,宮坂勝之,谷口繁,澤口彰子(以上4名顧問)

小竹俊之,今村正克,中村俊彦,吉田謙一,宮内潤,向井美和子,澤口聡子,北澤克彦,土井幹雄,田中吾朗,高田綾,長沼邦明,山本剛史,中川温子,岡本清尚,武田善樹,遠間直,反町吉秀,道畑隆,稲葉真由美,山田至康,長田邦夫,細田淑人,入澤淑人,佐々木博,原田一樹,市川光太郎,居石克夫,池田典昭,後藤善隆,恒成茂行,木林和彦,滝澤久夫,畑伸秀(以上34名アドバイザー)

 

参考文献

1)Willinger M,James LS,CatzC:Defining the sudden infant deat hsyndrome(SIDS):Deliberations of anexpert

panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development.Pediat Pathol 1991;11:677-684

2)仁志田博司:新生児の突然死.日本未熟児新生児会誌:1999;ll:21-25

3)中田健,桑山真輝,和田晃一,河野朗久,中山雅弘:大阪府下の乳幼児変死症例(280例)の疫学的研究一特に乳幼児突然死症候群(SIDS)を中心として一.小児科臨床1996;49:1897-1902

4)Czegledy-Nagy EN,Cutz E,Becker LE:Sudden death in infant sunder one year o fage.Pediat Pathol 1993;13:671-684

5)戸苅創,加藤稲子:わが国における乳幼児突然死症候群(SIDS)の定義ならびに診断の手引きに関する検討.平成6年度厚生省心身障害研究「小児の心身障害予防・治療システムに関する研究」報告書

6)河野朗久:乳幼児の突然死に遭遇したとき.小児科診療2000;63:327-334

7)Emery JL.Mithal A:The number of alveoli in the terminal respiratory unit of man during intrauterine lifde and childhood.Arch Dis Child 1960;35:544-547

8)小野正道,岸本英文,川田博昭ほか:乳児期におけるRadial Alveolar Counts(RAC)の正常値.大阪府立母子医療センター雑誌 1998;14:32-35

9)Ludwig J:Current methods of autopsy practice.2nd ed.Saunders,1979,p679-688

10)Janssen W:Forensic histopathology Springer-Verlag.

Berlin Heidelberg.NewYork,Tokyo,1984,p217-223

11)山中晃,横山武:肺病理アトラス:呼吸器疾患の立体的理解のために.東京,文光堂,1985

 

12)Katzenstein AA,Askin FBL,ivolsi VA:Surgical pathology of non-neoplastic lung disease.2nd ed.Philadelphia,Sanders,1990

13)Valdes-Dapena M,McFeeley PA,Hoffman HJ,et al:Histopathology atlas for the sudden infant death syndrome. Armed Forces Institute of Pathology,Washington D.C.1993,p51

14)Travis WD,Koss MN,Ferrans V:The lung in connective tissue disorders.in Hasleton edi.Spencers pathology of the lung.5th ed.MacGraw-Hill,1996,NewYork,p807

15)由谷親夫:心・血管.石川栄世,遠城寺宗知編.外科病理学,第3版,文光堂,東京,1999,p1273-1346

16)Valdes-Dapena M,McFeeley PA.HoffmanHJ,et al:Histopathology atlas for the sudden infant death syndrome. Armed Forces Institute of Pathology,Washington D.C.1993,p94

このページのTOPへ